Buenos Aires
 

El riñón en el embarazo

El riñón de la mujer embarazada sufre modificaciones para adaptarse a la nueva situación, aumenta de tamaño, por un aumento del volumen circulante, hay una dilatación de la vía renal debido a la presión que ejerce el feto al crecer, hay una retención de agua y sal, llega más sangre a los riñones y hay un aumento del filtrado renal y de la eliminación de proteínas. Es decir, el embarazo es un SOBREESFUERZO para los riñones, pero esta sobrecarga de trabajo y cambios estructurales no producen daño a largo plazo en el riñón sano.

Cuando una mujer con enfermedad renal se plantea el embarazo, hay dos cuestiones que debemos analizar para ayudarla a tomar una decisión: la influencia que la enfermedad renal va a tener en la evolución del embarazo y sobre el feto, y el efecto que el embarazo puede tener sobre la progresión de la enfermedad renal.

Embarazo de alto Riesgo

El embarazo en la mujer con enfermedad renal es un embarazo de ALTO RIESGO, complicaciones tanto para la madre como para el feto son más frecuentes que en la población sana. Debemos informar a la mujer de estos riesgos a la hora de tomar una decisión, si bien, hoy en día, con los avances en obstetricia y neonatología, y con un buen seguimiento por un equipo especializado, estos riesgos han disminuido considerablemente.

La Hipertensión arterial durante el embarazo es la complicación más frecuente, muchas de las mujeres ya son hipertensas antes de la gestación y ésta se agrava, pudiendo desarrollar una preeclampsia, entidad grave que puede poner en peligro la vida de la madre y el feto. El manejo de la HTA es diferente al que se tiene fuera del embarazo, ya que los hipotensores habituales en la enfermedad renal (IECAS y ARA II, considerados protectores renales al disminuir la proteinuria) están contraindicados en el embarazo.

Hay que vigilar muy de cerca la aparición de una preeclampsia, síndrome específico del embarazo que suele aparecer después de la semana 20 de gestación, y se caracteriza por la aparición de HTA, proteinuria y edemas, que si no se controla a tiempo, puede evolucionar a cuadros muy graves con convulsiones (eclampsia), insuficiencia hepática, hemolisis, alteración de las plaquetas (Síndrome HELLP).

La dilatación de la vía renal por la compresión del feto al crecer, favorece las infecciones. Deben hacerse cultivos de orina frecuentes, sobre todo en trasplantadas, donde la inmunosupresión hace que la infección sea más grave. También deben tratarse las llamadas bacteriurias asintomáticas, gérmenes en la orina pero sin síntomas de cistitis, siempre utilizando aquellos antibióticos no dañinos para el feto.

Los riesgos sobre el feto incluyen una mayor frecuencia de abortos espontáneos en el primer trimestre del embarazo, siendo más frecuente cuanto mayor es el grado de insuficiencia renal, sobre todo en diálisis.

Las principales complicaciones para el feto son la prematuridad (parto antes de la semana 37) y el bajo peso al nacer (<2.500 gr), con los riesgos que conlleva en el desarrollo del feto, aunque actualmente ha habido grandes avances en neonatología para sacar a delante estos niños, por ejemplo, madurando el pulmón del feto con corticoides durante el embarazo, por si el parto se adelante.

Por todo esto, el embarazo debe ser tratado por un EQUIPO ESPECIALIZADO, que incluya:

1. Nefrología: control de la función renal, proteinuria, tensión arterial, ajuste medicación (EPO, vitaminas, hipotensores, inmunosupresores…), cultivos orina periódicos, aporte nutricional adecuado.

2. Obstetricia: de la Unidad de Embarazo de Alto Riesgo, con ecografías frecuentes, valoración el crecimiento fetal, malformaciones, vigilar aparición de una preeclampsia, y adelantar el parto si considera necesario.

3. Neonatología para cuidado y control de cualquier complicación que surgiera en el recién nacido, que lo habitual es que sea prematuro y con bajo peso.

Respecto al momento del parto, se inducirá cuando las condiciones de la madre (preeclampsia) o del feto (sufrimiento fetal) lo aconsejen y, aunque hay más cesáreas, se recomienda el parto vaginal, incluso en la mujer trasplantada.

Embarazo en la mujer con enfermedad renal

En las pacientes con enfermedad renal crónica se añade el riesgo de empeoramiento de la función renal con el embarazo. La mayoría de los estudios indican que con una creatinina en el momento de la gestación menor de 1.4 mg/dl, no suelen empeorar la función renal durante el embarazo, aunque siguen teniendo un riesgo mayor de preeclampsia y prematuridad. Con una creatinina superior a 1.4 mg/dl está demostrado que presenta una progresión más rápida de su enfermedad renal respecto a las paciente que no han estado embarazadas, sobre todo si se asocia proteinuria e hipertensión a una creatinina >2 mg/dl, en estos casos se desaconseja el embarazo.

Ciertas enfermedades renales tienen peor pronóstico en el embarazo, como son las glomerulonefritis, la nefropatía por reflujo y sobre todo en el Lupus eritematoso sistémico, donde es frecuente que se reactive el Lupus con la gestación. En la poliquistosis no se ha demostrado que los quistes progresen más deprisa, si bien la infección de los quistes renales durante el embarazo es una situación grave.

Embarazo en diálisis

La frecuencia de embarazo en diálisis es baja, entre el 0.3 y el 0.75% al año de la mujeres en edad fértil, debido a que la insuficiencia renal conlleva infertilidad por trastornos hormonales y ciclos anovulatorios, y una disminución de la libido. Además, cuando se produce el embarazo la incidencia de aborto en el primer trimestre es superior al 50%, pero si la gestación continua, la supervivencia infantil ha mejorado (en los años ochenta la supervivencia era del 20-25%, mientras que en los últimos años llega hasta el 55%) debido al control y tratamiento de diálisis más intensivo. En un principio es más recomendable la diálisis peritoneal, ya que los cambios metabólicos son más suaves y la extracción de líquido es más gradual, pero mantener en peritoneal una buena nutrición para la embarazada es difícil. Lo habitual, ya que es la técnica mayoritaria, es que la mujer esté en Hemodiálisis.

Embarazo en el Trasplante

Ya hace más de 50 años que nació el primer hijo de una trasplantada renal (fue en 1958 de gemelas univitelinas),desde entonces el embarazo es una parte más de los beneficios que aporta el trasplante renal. A partir del 2º-6º mes post-trasplante la mujer recupera la fertilidad, y por tanto puede quedarse embarazada, por lo que hay que avisar a la mujer trasplantada sobre medidas anticonceptivas para evitar un embarazo no deseado.

Las Sociedades Médicas de Nefrología recomiendan que se cumplan una serie de criterios para minimizar riesgos:

Si se cumplen estos requisitos el riesgo de un rechazo del injerto es bajo (9-14% según los estudios). Estudios demuestran que a largo plazo (15 años de seguimiento) la supervivencia del injerto y de la paciente es igual que para las pacientes trasplantadas que no han estado embarazadas.

No obstante el embarazo post-trasplante debe seguir considerándose de Alto Riesgo.

Todos los inmunosupresores atraviesan la placenta, por lo que el feto está expuesto a su toxicidad. La prednisona, se metaboliza en la placenta antes de llegar al feto y no es dañina. Según las Guías Europeas, la terapia de elección es con un anticalcineurinico (ciclosporina o tacrólimus), asociado o no a corticoides o azatioprina. Con esta pauta, la prevalencia de malformaciones según el registro Americano (con más de 2000 nacidos de mujeres con algún órgano trasplantado) es de 4-5% muy parecido al 3% de las series de embarazadas en población general. Respecto a la lactancia, aunque no hay constancia de concentraciones tóxicas en leche, por prudencia se desaconseja.

En general la gestación durante el trasplante renal es una opción con alta tasa de éxito y actualmente segura para la madre y el feto si se cumplen las condiciones clínicas recomendadas.

Alcer

 

 

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